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关于印发平凉市崆峒区防治慢性病中长期规划

（2017—2025年）的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处、平凉崆峒山大景区管委会，区政府有关部门：

《平凉市崆峒区防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》已经区政府研究同意，现予印发，请认真贯彻实施。

 

 

 

                                                                                     平凉市365bet中文网址办公室

                                                                                                      2018年5月7日

平凉市崆峒区防治慢性病中长期规划

（2017—2025年）

 

慢性病的发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关，其影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。为加强我区慢性病防治工作，提高全民健康水平，依据《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《甘肃省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》和《平凉市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，结合我区实际，制定本规划。

一、规划背景

本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病病程长、流行广、费用高、致残及致死率高，已成为威胁我区居民健康的重要杀手，是群众“因病致贫，因病返贫”的重要原因，已成为重大的公共卫生问题。2016年我区慢性病死亡人数1813人，占死亡总人数的78.2%。依据全国高血压患病率25.2%和糖尿病患病率9.7%指标，估算我区高血压患者约10.48万人，糖尿病患者约4.04万人。我区2016年城乡居民高血压管理2.91万人，糖尿病管理0.61万人。当前，全区慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病危害的严重性普遍认识不足，居民健康素养水平普遍不高，对慢性病的管理率相对较低，政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病防治工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，医疗卫生资源配置不均衡，人才队伍建设亟待加强。进一步采取有效的慢性病防治策略和措施，增强群众慢性病自我防治意识，形成群策群力、共同参与的工作格局，有效遏制慢性病快速增长的势头，是我区当前的重要任务。

二、指导思想

以党的十九大及十九届三中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高群众健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提高全民健康素质和患者生活质量，降低高危人群发病风险，降低可预防的慢性病发病、死亡和残疾风险，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，为推进健康崆峒建设奠定坚实基础。

三、基本原则

（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会关注、全民参与的慢性病综合防治机制，调动社会和个人的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，引导群众形成健康的行为习惯和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

（三）坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平、可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化防治服务。

（四）坚持分类指导。坚持突出重点、分类指导、注重效果。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定有针对性的防治目标和策略，落实有效防治措施。积极创建慢性病综合防治示范区，提升各乡镇、街道办事处慢性病防治水平。

四、规划目标

到2020年，慢性病防治服务网络、慢性病监测与信息管理覆盖率显著提高，慢性病防治各项保障政策逐步完善，政府管理、监督、指导和评价等职能有效落实。到2025年，建成完善的慢性病综合防治工作机制，慢性病危险因素得到有效控制，初步实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低18%。提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

平凉市崆峒区慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标

五、策略与措施

（一）加强卫生宣传和健康教育，提高全民健康素质。

1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观，深入推进全民健康生活方式行动。继续推进“管理机构下基层、疾控机构进医院、健康教育进家庭”工作模式，充分利用计生专干深入基层开展慢性病防治宣传；充分发挥互联网、微博、微信等媒介作用，广泛宣传慢性病防治知识，引导群众自觉养成良好的健康行为和生活方式。各级医疗卫生机构要开展慢性病的信息上报和登记工作，定期发布健康核心信息，配合宣传、文旅等部门，指导主要媒体设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识；工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和慢性病防控等各类社会学术团体发挥各自优势，有组织地开展公益宣传活动。

2.创新慢性病预防方式，树立零级预防理念。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育，实现慢性病预防关口前移。公共场所设置慢性病防治公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息。各乡镇、街道办事处要设置健康教育活动室，向居民提供慢性病防治科普读物。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动。依托村（社）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，指导群众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广中医药养生保健方法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。

3.全面实施城乡居民健康素养提升工程。一是开展城乡居民健康素养监测工作，建立城乡居民健康素养监测系统，推动健康促进工作深入开展，为政府制订和调整健康教育与健康促进相关政策提供科学依据。二是加强学校健康教育与健康促进工作，以中小学为重点，建立学校健康教育推进机制。三是继续开展国家健康促进乡镇（社区）和健康促进医院创建工作，开展健康教育与健康促进服务，积极倡导“将健康融入所有政策”，探索政府主导、部门合作以及全社会广泛参与的健康促进工作长效机制。深入推进健康促进医院创建工作，积极倡导医院服务理念由“以病人为中心”向“以健康为中心”转变，推动健康管理关口前移。四是全面推进健康巡讲活动，普及健康知识。五是推广普及“村级三件事”和中医适宜技术，广泛宣传居民健康素养基本知识和技能，提升农村人口健康意识，形成良好生活习惯。六是加强机关和企事业单位健康教育与健康促进工作，在各机关和企事业单位中开展健康促进，提高干部职工健康意识，倡导健康生活方式。七是加强社区和家庭健康教育与健康促进工作，依托社区广泛开展“健康家庭行动”“新家庭计划家庭发展能力建设”和“营养科学进万家”活动，提高家庭成员健康意识。八是各乡镇、街道办事处要鼓励和引导各类媒体办好健康类栏目和节目，加强健康科普工作，制作健康公益宣传册，加大公益宣传力度。九是进一步做好控烟履约工作，开展控烟宣传教育、主题宣传和烟草控制大众传播活动，继续做好无烟卫计系统创建、烟草流行监测、戒烟咨询热线和戒烟门诊建设，积极打造无烟政府、无烟机关、无烟医院、无烟学校以及无烟企业，促进形成不吸烟、不敬烟、不送烟的良好社会风尚。各乡镇、街道办事处要将城乡居民健康素养提升工程纳入议事日程，成立专门机构，指定专人负责，制定工作方案，明确任务分工，细化措施要求，确保行动取得实效。

（二）全面实施健康促进模式改革，营造健康支持性环境。

1.推进健康融入所有政策策略。坚持“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人人共建共享”的大卫生、大健康工作思路，强化政府主体责任，建立健康资源整合优化机制和部门联动促进健康机制，推动基层卫计工作的重心从医疗服务向疾病预防、健康管理和医疗服务并重转移，建立与经济社会发展相协调、以人人参与为动力的健康治理模式。将以慢性病防治为重点的卫生工作纳入经济发展规划和政府以及部门的政绩考核内容，出台将健康融入所有政策文件，从政府层面建立公共政策健康风险评估审查制度，构建有利于维护健康、促进健康的政策体系，建立多部门联动的慢性病防治协作工作机制，有效控制慢性病危险因素。

卫计部门要肩负起将健康融入所有政策的倡导者、主导者、技术支持者和督导者的职责，定期发布年度健康报告，制订与各部门相关的健康影响因素、健康促进策略和干预措施。在公共政策制订中实落实健康风险评估和审查制度，构建有利于健康的公共政策制订和落实机制，促进跨部门合作和全社会参与。其他部门和社会团体在政策选择和制订过程中，要积极关注政策对健康的影响，主动开展公共政策或重大项目的健康风险评估和审查工作，主动推进资源、人员和信息共享，积极主动参加健康融入所有政策有关培训、论坛和研讨活动，利用健康融入所有政策协调机制进行协商，提高政策的统一性，开展跨部门合作和多部门联合行动，承担全社会健康促进的共同义务。

2.整合健康服务资源。区政府将对发改、人社、教育、农牧、环保、卫计、文旅、食药监等部门涉及健康服务的各类资源进行整合优化，集中资源优势对影响城乡居民健康的主要因素和重点疾病进行科学干预，形成各司其职、各负其责的健康促进工作合力。

3.建设健康的生产生活环境。加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境。深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂、酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位体育场地设施向社会开放，完善覆盖城乡的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

4.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，继续加大控烟宣传教育力度，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化。推行营养标签，引导企业按标准生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

5.发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。加强中医药服务体系建设，大力提升中医药服务能力。强化中医药公共卫生服务职能，将中医药纳入健康体检、公共卫生服务、健康教育等各个领域和环节，鼓励发展中医特色康复服务，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

（三）强化规范诊疗，提高诊疗质量。

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全，基本实现医疗机构检查、检验结果互认。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。

（四）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。

1.推行健康体检制度。政府机关、企事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立健康档案。有条件的机关、企事业单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。100%的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，50%的社区卫生服务中心和30%的乡镇卫生院开展口腔疾病预防保健服务。

2.开展个性化健康干预。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重、心理疾病等）检测和管理。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开展健康生活方式、合理营养和慢性病防治知识的咨询和指导服务，结合临床慢性病诊疗工作，针对患者及其陪员的健康教育，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，各乡镇、街道办事处要及时了解辖区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，交由建立基本公共卫生服务健康档案的辖区卫生机构负责，开展定期监测与随访，各机构共同落实有针对性的干预措施，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

（五）促进医防协同，实现全流程健康管理。

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。要明确具体的医疗机构，承担辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导工作职责。二级以上医院配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防治工作。各乡镇、街道办事处医疗卫生机构根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、落实综合防治干预策略与措施、实施指导和防治效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生服务，确保慢性病防、治、管工作整体推进。

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

（六）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

1.完善医疗保险和医疗救助政策。制订完善城乡居民医疗保险门诊统筹相关政策，积极推进支付方式改革，建立城乡居民异地就医即时结报制度，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者采取按人头打包付费等多种形式的付费方式。完善不同级别医疗机构的医疗保险差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

2.保障药品生产供应。完善基本药物目录，做好二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，采取多种方式满足患者用药需求。

（七）强化示范带动，提高慢性病综合防治能力。

积极开展政府主导下的慢性病综合防控示范区创建工作，基层医疗机构积极开展社区诊断，明确我区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防治策略、措施和长效管理模式。制定崆峒区慢性病综合防治示范区创建指导方案，并全力组织实施，力争到2025年实现创建目标。

充分发挥爱国卫生运动委员会和健康促进模式改革领导小组的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防治的组织协调，将慢性病防治工作作为创建平台考核标准，通过政策引导，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境，促进合理膳食、适量运动、控烟限酒，培育健康人群。

（八）加强资源共享，完善慢性病监测信息管理。

建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。利用区、乡、村三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖全区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，提高慢性病管理信息化水平。

（九）统筹社会资源，推动健康服务业创新发展。

1.动员社会力量开展防治服务。各乡镇、街道办事处要加强政策引导，大力推动发展绿色产业、健康产业，控制污染，保护生态，创造宜居健康的生活和工作环境。鼓励、支持社会力量举办医疗、体检、养老和养生保健机构，引导基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会等，通过竞争择优的方式，参与区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，加快覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业发展。

2.全力促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，为老年人提供健康管理服务。引导养老机构、社区和居民家庭，开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康检查、健康管理、养生保健等服务。

3.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，探索慢性病健康管理服务新模式。充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，创新医疗卫生服务方式。

（十）强化科技支撑，促进技术交流合作。

加强慢性病基础研究、应用研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持力度，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治和应用研究，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、创新药物和中医药的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用。加强技术交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛合作。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进规划实施。将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策体系，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入全区经济社会发展总体规划，建立目标责任制，推动行动规划深入实施。各乡镇、街道办事处要切实解决慢性病防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，广泛动员社会力量，努力形成政府主导、全社会参与的工作格局。

（二）履行部门职责，落实综合措施。成立慢性病防治工作领导小组，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。卫计部门制订慢性病防治方案，将慢性病防治作为促进基本公共卫生服务均等化的核心内容，做好基本医疗保险与公共卫生服务的有效衔接，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。发改部门要将慢性病防治纳入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。教育部门要将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。民政、公安和统计部门要积极配合卫计部门做好殡葬、户籍信息、统计等数据的对接工作，减少死亡漏报，保证人口数据和死因监测数据的科学性、权威性与准确性。民政部门要加大对患者的救助力度，对符合当地医疗救助条件的慢性病患者及家庭，积极纳入医疗救助范围。财政部门按照政府卫生投入相关政策规定落实慢性病防治经费。人社部门要积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在政策上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人员医疗费用负担，进一步完善门诊支付方式，发挥医保控费作用。文旅部门要贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划》，提高人均体育场地面积和经常参加体育锻炼人口比例，科学指导并开展群众性体育活动。科技、工信、环保、农业、食药监等部门要按照职能分工，配合卫计部门开展各项工作。

（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，不断增加公共财政投入，加大对贫困地区慢性病防治工作的支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益，建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。鼓励引导社会各界、各级卫生组织、企事业单位和个人积极参与慢性病防治工作，加大公益性支持力度。

（四）加强人才培养，提高服务能力。加快建设适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍，加强慢性病防治复合型人才培养，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，增加慢性病防治内容。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力。切实加强政策保障，确保基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住。加强对康复治疗人才的培养力度，提高对慢性病患者的康复服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度。加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会组织专业人员、各专业学（协）会参与慢性病防治工作。

（五）强化监测、监督与评价。建立规划实施监测体系和监督评价机制，及时发现问题，不断完善政策。针对规划落实情况，联合开展督查和效果评价，综合评价政策措施效果。2020年国家、省、市对规划实施情况进行中期评估，2025年进行终期评估。